连锁药店又摊上事了。4月28日晚，央视新闻报道了两起连锁药店串换医保药品的行为，益丰大药房、老百姓大药房旗下药店均牵涉其中，原本用于防范医保违规的药品追溯码，竟被不法分子找到漏洞巧妙规避，再次将零售药店的合规乱象推向公众视野。
经国家医保局检查组调查，老百姓大药房怀仁药房紫东路店的骗保手法颇具隐蔽性：工作人员先将消费者以现金或外卖方式购买的自费药品追溯码拍照留存，随后将这些追溯码挪用至日用品、保健品的销售环节，以此躲避监管；同时，通过“医保个账可买日用品”的噱头诱导客户消费，最终达到提升门店销售额的目的。
另一涉事主体——湖南怀化鹤城区迎丰正德益丰大药房的作案手法则更为隐蔽。该药房与门诊部共用一张结算柜台，工作人员利用门诊部的推拿、氯化钠注射等医疗服务项目进行医保串换，顾客实际购买的却是药店销售的中老年羊奶粉，通过这种“医疗服务+药品串换”的组合，成功规避了药品追溯码的监管核查。
值得注意的是，这两起骗保事件涉及金额并不大，但背后折射出的问题却不容小觑：零售药店串换医保的违规行为由来已久，即便医保部门持续加大整治力度，仍被不法分子钻了监管空子，这也意味着国家医保局的监管体系仍有查漏补缺的空间。
事实上，此次风波中心的老百姓大药房，在医保基金监管高压态势下的生存状况已每况愈下。数据显示，该企业已连续两年出现营收、净利双降，2025年，老百姓大药房营业收入达222.37亿元，归母净利润大幅下滑26.44%，仅为3.82亿元，创下2018年以来的最低点。不仅如此，据媒体报道，2025年老百姓大药房因医保基金结算违规行为被曝光的处罚案例就有约10余件。
不止老百姓大药房，整个连锁药店行业都面临着不小的经营压力。一心堂、大参林等同行虽有一定业绩恢复，但主要依赖降本增效的策略，并非源于经营质量的实质性提升。“查得稍严一点就亏给你看，查得略松一点就串换药品”，成为部分连锁药店的生存写照，也引发了公众的疑问：连锁药店难道只能靠骗保一条路维持生存吗？
药店骗保，屡教不改
针对旗下门店的骗保行为，老百姓大药房回应媒体称，对个别门店的医保违规问题深表歉意，公司已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改。但截至目前，医保部门尚未给出最终处理结果，而从近两年被曝光的骗保案件来看，医保部门对这类违规药店似乎仍缺乏更有效的约束手段。
其实，医保部门的反骗保力度早已持续加大。2024年，一心堂被国家医保局约谈后，零售药店的违规行为引发社会广泛关注，医保部门随即加大整治力度，将零售药店列为医保飞检重点目标，并出台药品追溯码相关政策，强化药品销售环节的监管。据统计，2025年医保部门通过药品追溯码核查定点医药机构14.5万家，处理涉嫌销售“回流药”的医药机构约12000家，反骗保“天网”初显成效。
但现实困境是，我国现有约68万家药店，监管力量难以实现全面覆盖，即便违规行为得到一定遏制，也无法彻底清除。这一轮药店骗保曝光潮，最早由4月21日中新网《民生调查局》挑起，记者走访湖南、河南多地发现，10余家连锁药店存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、益民大药房等多个品牌。随后，湖南省医保局、河南郑州市医保局迅速启动调查，国家医保局也派出检查组进驻当地核实情况。
令人警惕的是，此次曝光的10家涉事药店，骗保金额仅3267元，却反映出一个严峻事实：在医保监管雷霆手段下，连锁药店仍未完全脱离违规经营的怪圈，且骗保手段愈发隐蔽、操作愈发熟练。
按照规定，药品追溯码只能结算一次，若出现多条结算记录，监管系统会立即发现异常。但老百姓大药房涉事门店精准盯上了“自费药品不需要刷追溯码”的空档，将未上传追溯码的自费药品追溯码，挪用至日用品销售环节完成医保结算。更值得关注的是，在国家医保局检查组抵达前夜，该药店负责人还指挥工作人员紧急销毁证据：将留存的追溯码照片发给亲人、删除手机中的相关影像、清理现场记账本和电脑资料，整套操作熟练流畅，可见其骗保行为并非偶然。
而湖南怀化的益丰大药房门店，则通过与门诊部串通的方式规避监管。不过，国家医保局通过抽查迎丰正德门诊部与益丰大药房时间间隔极近的交易记录，结合现场细节、影像资料，最终识破了这种“医疗服务串换药品”的骗保行为。目前，湖南、河南等地已启动扩面检查，其中湖南省、市医保部门扩面检查1352家机构，河南郑州共检查定点药店184家，全力排查同类违规问题。
连锁药店合规问题难解
当前，医药零售行业正处于关键转折节点。消费市场的变化导致药店规模效应不再，行业整体陷入低迷。米内网数据显示，2025年全年中国实体药店累计规模为6165亿元，尽管年末两个月出现一定复苏迹象，但整体仍呈负增长，同比下降0.57%。
为应对行业低谷，绝大多数药店不约而同地采取降本增效策略，行业出清节奏持续加速。中康数据显示，2025年全国药店净减少超22000家，而老百姓大药房的门店扩张势头也出现逆转，2025年净减少302家门店，其中直营门店净减少约250家。与此同时，过去大规模扩张留下的56亿元商誉高悬，在业绩不及预期的背景下，这笔商誉还可能进一步侵蚀企业利润。
不过，外界普遍认为，药店关门潮已接近结束，这意味着政策冲击带来的行业震荡基本告一段落。但连锁药店的合规难题，并未随之解决。
过去两年，医保部门的监管风暴始终未停，基本采取“见一个漏洞堵一个漏洞”的被动应对模式。在医保监管高压下，大批药店主动解除医保定点资格，为此，今年2月国家医保局出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确规定，申请退出医保的药店，医保部门将对其医保基金结算费用开展全面核查，防范违规资金流失。今年4月初，国家医保局再发通知，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，持续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，进一步收紧监管口径。
但不可忽视的是，要实现全国数十万药店的全方位、无死角监管，难度极大。目前，医保部门的核心监管手段仍集中在“追溯码+飞检”两种方式，难以覆盖所有隐蔽的违规交易。如何完善监管体系、堵住监管漏洞，是否需要掀起全行业的整顿浪潮，成为摆在医保部门面前的重要课题。
一边是行业低迷下的经营压力，一边是愈发严格的医保监管，连锁药店的合规之路注定漫长。而如何平衡企业生存与医保基金安全，如何让药品追溯码真正发挥监管作用，如何构建长效监管机制，不仅考验着连锁药店的经营智慧，更考验着医保部门的监管能力。